Alsace Moselle : héritiers de Bismarck

J’exerce à Strasbourg, installé en banlieue populaire. Les patients du cabinet sont souvent pauvres, et comptent leurs dépenses quotidiennes. Beaucoup de ces patients n’ont pas de mutuelle complémentaire. La dépense est trop lourde pour eux. Pour faciliter leur accès aux soins, la plupart des professionnels de santé du secteur proposent les systèmes de tiers payant lorsqu’ils le peuvent : le pharmacien, les infirmiers, les radiologues, les laboratoires d’analyse médicale, ainsi que les médecins du quartier.                        

Le régime local d’Alsace Moselle[1], est un régime complémentaire d’assurance maladie obligatoire pour les salariés des entreprises dont le siège social se trouve en Alsace ou en Moselle. Les dépenses de santé sont remboursées à 100 % pour les hospitalisations, avec prise en charge du forfait hospitalier, et à 90% pour les dépenses ambulatoires.

Ce régime est géré par les CPAM départementales et ses remboursements sont traités en un flux unique, tant en facturation qu’en paiement, de façon transparente. Ainsi, il est fréquent que les utilisateurs pensent qu'en Alsace, les bénéficiaires sont tout simplement remboursés à 90%...

Le Régime Local est bénéficiaire depuis plusieurs années, alors que le régime général est autant déficitaire en Alsace et en Moselle que dans le reste de la France. Ces bénéfices lui permettent d’investir les excédents dans le financement d’actions de prévention ou de promotion de la santé.

Dans mon quotidien où je propose facilement le tiers payant aux patients, il faut que je dispose de pas mal de monnaie : le coût d’une consultation pour le patient est de 2,30 €, et il faut que je sois scrupuleux sur la justesse des comptes. Je rends donc souvent la monnaie, 20 cts, 70 cts, 2,70€ sur 5 euros ou 7,70 € sur 10 euros. Il est étonnant de constater ce qui se passe avec ces petites sommes : tout fonctionne entre les patients et moi comme s’ils me payaient de grosses sommes et ils sont convaincus de m’honorer. Parfois cette dépense leur pose problème et j’ai des impayés. Il n'y a jamais de poursuite par la suite, mais je dois faire de simples rappels verbaux : «Vous me devez 2,30 € du mois passé !».

Là où cela devient plus difficile, c’est pour ceux qui perdent le bénéfice du Régime Local et ne relèvent plus que du régime général. Ils me doivent alors 6,90 €, une somme importante pour de nombreuses personnes ! Les jeunes qui réussissent et qui poursuivent leurs études sont les cas les plus fréquents. Mais aussi les personnes qui vivent des minima sociaux et qui, dépassant légèrement les seuils d’attribution, perdent le bénéfice de la CMUc. Ceux-là renoncent parfois à mes soins. En Alsace, ils sont plus pauvres que les pauvres.

Dans l’ensemble, pour le médecin généraliste que je suis, la gestion au quotidien de ce tiers payant est simple et sans souci : lorsque la personne a sa carte vitale, le tiers payant se fait en un seul flux et est fiable, je n’ai rien à faire. Lorsque le patient n’a pas de carte vitale, il faut utiliser les feuilles de soins papier (FSP). La procédure est plus complexe à suivre, mais le recours au service « Caisse Pivot » mis en place par les CPAM du Bas-Rhin et du Haut-Rhin, en collaboration avec l’URPS des médecins libéraux d’Alsace, réduit les difficultés. Mes FSP sont toutes envoyées remplies à la CPAM du Bas-Rhin dont je dépends. Elles sont ensuite réorientées vers les caisses qui gèrent l’assurance maladie de mes patients sur l’ensemble de la France. Je suis ensuite payé, avec un délai un peu supérieur à celui de l’envoi direct par mes soins. Mais quelle tranquillité ! Très peu de retour, moins de 10%, c’est appréciable.

Ainsi l’héritage de Bismarck a du bon. Les patients qui en bénéficient et leurs médecins s’en portent bien.

Les limites viennent de l’obligation pour les patients de payer quelque chose. Pour certains, c’est difficile et ils choisissent par exemple de faire suivre leur bébé en PMI où c’est gratuit, plutôt que chez le médecin généraliste. C’est aussi un problème lorsque les patients ont besoin de voir un correspondant spécialiste, la plupart étant en secteur 2, le dépassement n’étant pas pris en charge par le RL.

Par ailleurs le Régime Local crée de fait une iniquité de remboursement entre personnes pauvres. Les bénéficiaires de l’AAH, par exemple, n’y ont pas accès, et s’ils doivent être hospitalisé ou bénéficier de soins ambulatoires, ils doivent acquitter le coût du forfait hospitalier ou du ticket modérateur sur leurs petits revenus, même s’ils se soignent en secteur 1, alors que ceux qui relèvent du RL n’ont pas ces frais.

Aujourd’hui des craintes existent sur l’avenir de ce Régime Local, car la mise en place de l’obligation de complémentaire santé pour les entreprises, financée par moitié par l’entreprise et par moitié par les salariés, fait concurrence au Régime Local financé uniquement par les salariés.

Pierre Tryleski